Des centres d'addicto: les CSAPA

 

 

Les stupéfiants sont, en droit français, des substances vénéneuses dont l’usage, la détention, la culture, l’importation et la cession sont interdits ou réglementés. La prise en charge des addictions aux drogues illicites repose depuis le début des années 1970 sur des structures spécialisées. Ces structures se sont développées après l’adoption de la loi 1970 qui incluait des dispositions garantissant une prise en charge anonyme et gratuite à tous les consommateurs de drogues illicites qui souhaitent se faire traiter. L’addiction et la précarité sont des phénomènes liés et très complexes qui nécessitent d’agir à la fois sur les leviers sanitaire, social, et psychologique. C’est aux structures de s’adapter aux problématiques des usagers, et non l’inverse.

 

 

  • Données factuelles, statistiques, articles

 

12,4 millions d’expérimentateurs de cannabis dont 3.9 millions de consommateurs actuels et 1.2 millions de consommateurs réguliers ; 8.9 millions d’usagers occasionnels de psychotropes ; 2.6% des 15-64 ans qui ont déjà essayé la cocaïne ou le crack ; 900 000 expérimentateurs d’amphétamines ou d’ecstasy ; 400 000 en ce qui concerne l’héroïne… [1] c’est un premier constat : la drogue fait partie intégrante de notre société. La société sans drogue n’existe pas. Le système de santé publique français propose un dispositif relativement satisfaisant en ce qui concerne les toxicomanes. Pour le plus grand nombre, la prise en charge par la médecine de ville constitue une réponse efficace. Il subsiste encore cependant des enjeux importants, des besoins non pourvus pour lesquels le travail doit continuer.

 

Plus le temps entre les premières prises de drogues et le début d’une prise en charge est long, plus les risques des dommages liés à son usage sont élevés (déscolarisation, liens familiaux distendus, difficultés d’insertion, voire précarisation). Le travail de réduction des risques doit donc s’accompagner d’un travail de pédagogie.

 

 

  • Référence au cadre juridique, objectifs, moyens

 

Qu’il s’agisse de cannabis, ou de toute autre drogue illicite, l’usage est un délit pouvant être puni d’un an d’emprisonnement et 3 750 euros d’amende (article L3421-1 du Code de la santé publique). Pour les usagers, une réponse judiciaire systématique, adaptée et diversifiée est toujours recherchée. Au titre de l’alternative aux poursuites, ou de peine complémentaire, l’usager, quel que soit son âge, peut être condamné à suivre un stage de sensibilisation aux dangers de l’usage de produits stupéfiants, éventuellement à ses frais (article R131-46 du Code pénal), ou à se soumettre, suite au signalement des membres de l’autorité, à une mesure d’injonction thérapeutique qui consiste en des soins, ou en une surveillance médicale (article L3413-1 du Code de la santé publique). Des structures spécialisées, les Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), assurent la prise en charge sanitaire et sociale des usagers. Pour privilégier l’approche sanitaire tout consommateur peut demander une prise en charge de soins anonyme et gratuite.

 

Créés par la loi n°2002-2 du 02 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, les CSAPA sont des établissements relevant de l’article 9° L. 312-1 du code de l’action sanitaire et sociale (CASF). Ils rassemblent sous un même statut juridique les centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA). La mise en place des CSAPA doit aboutir à une meilleure prise en charge des addictions par la constitution d’un véritable dispositif médico-social en addictologie. Cette amélioration intègre l’évolution des modes de consommations et des comportements, mais aussi celle des concepts avec l’affirmation, notamment par le Plan pour la prise en charge et la prévention des addictions 2007-2010, de la notion d’addiction.

 

Les CSAPA ne pouvaient se mettre en place qu’une fois précisées leurs modalités de financement et leur missions. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2007 prévoit un financement par l’assurance maladie (ONDAM médico-social, objectif spécifique). Les décrets n° 2007-877 du 14 mai 2007 relatif aux missions des CSAPA et n°2008-87 du 24 janvier 2 008 relatif au fonctionnement et au financement des CSAPA viennent préciser les conditions de son application. Enfin la circulaire n°DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 relative à la mise en place des CSAPA et à la mise en place des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie fixe l’orientation générale de la réforme et explicite les missions que devront assurer ces nouvelles structures médicosociales.

 

 

  • Lien avec le travail social, partenariat

 

Deux types de CSAPA peuvent être distingués :

  • les centres de soins sans hébergement;
  • les centres thérapeutiques résidentiels ou « post-cure »; ils constituent une modalité de prise en charge thérapeutique avec hébergement collectif de moyen séjour, adaptée à des personnes dépendantes à une ou plusieurs substances psychoactives qui nécessitent pour un temps donné un suivi médico-social intensif dans un environnement protecteur et contenant

 

Les partenaires sont aussi variés que nombreux, il peut s’agir du Conseil (UTS), de l’Etat (Education nationale, PJJ…), ou encore du milieu associatif habilité : ANPAA : réseau, CHRS : partenaire.

 

 

  • Effets perceptibles de l’éducateur

 

La réforme se trouve confrontée à des obstacles quant à sa mise en œuvre. Le premier est lié aux modalités pratiques qu’elle impose et le deuxième à des logiques d’acteurs en décalage avec l’esprit de la loi. De plus, la loi se heurte, en termes d’application, à certaines limites.

D’abord, le temps imparti pour la création de ces centres a été rapide et les plus petites structures ont eu des difficultés à s’y contraindre. En effet, elles devaient faire face à l’élaboration d’un dossier complexe d’autorisation de transformation en CSAPA, tout en continuant d’assurer la gestion quotidienne du centre, le tout avec des ressources logistiques limitées. Certaines ont d’ailleurs du avoir recours à des cabinets d’audits extérieurs. De plus, le schéma régional en addictologie n’est toujours pas finalisé à ce jour. Même si les acteurs ont une vision de l’architecture globale du schéma du fait de leur participation à la Commission Régionale Addictologie, la conception d’un projet CSAPA est problématique en l’absence de directives précises. Par ailleurs, la loi donne des moyens constants aux structures alors qu’elles s’accompagnaient initialement d’aides financières supplémentaires.

 

Un autre point important est la notion partenariale, le manque d’articulation entre les secteurs sanitaires, médico-sociaux et la médecine de ville est perceptible dans cette réforme de 2007. En effet, pour être efficient dans la prise en charge des addictions, tous ces acteurs doivent travailler de manière coordonnée et en partenariat, chacun étant une étape ou un relais dans le parcours de l’usager. Or la circulaire de 2007 ne leur consacre que quelques lignes restreignant de fait leur implication dans cette réforme.

 

Ensuite, en termes de logique d’acteurs la loi soulève quelques difficultés. Les professionnels sont confrontés à la rencontre de nouveaux types d’usagers avec une prise en charge globale des addictions. Le public accueilli n’est plus le même et le projet thérapeutique est également modifié. La nouvelle discipline nommée « addictologie » comprend toutes personnes souffrant de dépendances aux substances pshychoactives ou addiction sans substances, alors que la plupart des professionnels ont été formée à l’accompagnement de personnes dépendantes à un produit spécifique. Cependant, les personnes toxicomanes évoluent souvent vers une poly-consommation, notamment l’alcool et le tabac, les équipes de CSST sont donc aguerries sur une prise en charge globale de la dépendance.

 

Un dernier axe est pointé dans cette loi, la création de missions facultatives. C'est-à-dire que les structures peuvent restaient spécialisé dans une dépendance particulière. Cette proposition complexifie l’orientation des usagers notamment pour les coordonnateurs de réseau qui devront au préalable de toute orientation vérifier si les centres sont restés spécialisés ou non.

 

 

  • Positionnement professionnel, position personnelle

 

La conséquence de ce guichet unique est qu’il simplifie le parcours de l’usager mais lui restreint la possibilité de choisir les intervenants qu’il souhaite rencontrer. En cas de conflit avec l’équipe chargée de son suivi, l’usager n’a plus d’alternative de soins.

 

 

 

Quelques thèmes complémentaires en lien pour aller plus loin :

  • Transdisciplinarité : rôle, statut, fonction ; regard croisé
  • changement d’image de l’usager : délinquant/malade = soin
  • notion d’addictogolie : dépénalisation…
  • CAARUD : Centre Accueil et Accompagnement Réduction des risques Usagers de Drogue

 

 

[1] Chiffres extrait du Dossier de Presse, rédigé par le Groupe  SOS, groupement d’associations et d’entreprises qui intervient dans le secteur du sanitaire, du social, du médico-social, de l’éducation...

 

ALB 

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